Prevenzione delle lesioni da pressione

Per diminuire il rischio di insorgenza delle LdP, è possibile mettere in atto tutti quegli accorgimenti e provvedimenti basati sulla pratica clinica quotidiana, su ricerche scientifiche nel campo e sul giudizio di operatori sanitari specialisti, quali  infermieri e medici vulnologi/wound care ( professionisti che si occupano dello studio, della prevenzione e del trattamento delle lesioni cutanee croniche ed acute e dell’educazione terapeutica e sanitaria del paziente a rischio o portatore di lesioni cutanee).

Cura e protezione della cute – i naturali cambiamenti nella cute determinati dall’invecchiamento, la predisposizione alle LdP ed i fattori generali del paziente, comportano la necessità di predisporre dei piani di intervento dedicati al problema. Nella cute a rischio LdP, gli obiettivi sono quelli di garantire la sicurezza dell’individuo, salvaguardare l’integrità cutanea e prevenire la formazione di LdP. Quali sono gli interventi sanitari che permettono il mantenimento delle buone condizioni della cute?

1. Ispezionarla almeno una volta al giorno per trovare precocemente arrossamenti o cambiamenti di colore o alterazioni strutturali (intervento di educazione sanitaria al paziente e/o al caregiver)
2. Proteggerla in corrispondenza delle prominenze ossee, nei soggetti a rischio di frizione o scivolamento; se il clinico specialista lo ritiene opportuno, è possibile utilizzare medicazioni come film non sterili o idrocolloidi sottili (da: “le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche – Allegato 1: protocollo di trattamento delle LdP” – Commissione Regionale Dispositivi Medici, Regione Emilia Romagna 2016); studi recenti, hanno dimostrato che l’utilizzo di schiume di poliuretano a 5 strati, in aggiunta al protocollo standard, riduce notevolmente l’incidenza delle LdP sacrali nei pazienti anziani con frattura di femore ( Forni C, D’Alessandro F, Gallerani P et all. “Effectiveness of using a new polyurethane foam multi-layer dressing in the sacral area to prevent the onset of pressure ulcer in the elderly with hip fracture. A pragmatic randomized controlled trial” Int Wound J. 2018; 1-8)
3. La cute deve essere pulita ed asciugata ad intervalli regolari o quando si sporca, con acqua tiepida e detergenti a pH bilanciato. NON frizionare energicamente la cute.
4. Applicare creme emollienti, per evitare la disidratazione cutanea, idratanti e contenenti ossido di zinco per avere anche un effetto protettivo, non in quantità eccessiva. In caso di incontinenza fecale e/o urinaria, è necessario l’intervento dell’equipe infermieristica e/o del medico curante. Non utilizzare prodotti a base di argento, antibiotici o antimicrobici topici, prodotti coloranti, creme cortisoniche o acido ialuronico (da: “le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche – Allegato 1: protocollo di trattamento delle LdP” –  Commissione Regionale Dispositivi Medici, Regione Emilia Romagna 2016)
5. Effettuare frequenti controlli per lasciare feci ed urine il meno possibile a contatto con la cute del malato
6. Utilizzare, a seconda dei casi, creme protettive, pomate barriera, spray al silicone o al poliuretano per la protezione della cute.
7. Usare pannoloni e/o mutande assorbenti per tenere lontano l’umidità della cute evitandone la macerazione solo se effettivamente necessario e per brevi periodi. I prodotti dovrebbero essere scelti in base al caso specifico: dovrebbero permettere il contenimento dell’urina al momento del mitto, attraverso la presenza di un’area superassorbente in poliacrilati nella porzione mediale (come nei pannolini dei bambini). (da: : ”il prontuario per la gestione delle lesioni cutanee” – A. Bellingeri 2017 Ed Medea)

La letteratura internazionale e le Linee Guida, vietano il massaggio delle zone a rischio o di usare alcool o preparati che lo contengono, poiché si corre il pericolo di danneggiare i tessuti aumentando di fatto il rischio di insorgenza di LdP.

Corretta alimentazione – per mantenere la cute elastica e protetta, è necessario assumere una alimentazione adeguata ricca di proteine e calorie. Solo nel caso in cui vi sia una variazione importante del peso (in difetto) o se non è possibile assumere una quantità di cibo adeguata, potrebbe essere necessario l’apporto di un supplemento vitaminico o l’integrazione proteica all’interno di una dieta controllata e bilanciata, dietro valutazione dell’equipe multiprofessionale (infermiere, medico curante,  medico dietologo, medico internista). La corretta alimentazione è di fondamentale importanza anche nella guarigione delle lesioni e nella prevenzione della loro insorgenza.

• Esaminare e valutare lo stato nutrizionale: insegnare al care giver a prendere nota del cambio di abitudini alimentari, soprattutto in relazione alla quantità e alla variabilità.
• Stima della richiesta nutrizionale: corretta assunzione quantitativa e qualitativa degli alimenti
• Controllare l’idratazione di cute e mucose: stimolare il paziente a bere acqua in relazione alle sue condizioni cliniche

Mobilizzazione precoce – normalmente ognuno di noi cambia la propria posizione quando non ci sentiamo  ‘comodi’: la capacità di percepire lo stimolo doloroso e il cambiare postura in modo quasi automatico, sono elementi fondamentali  per prevenire un danno ai tessuti. Ecco perché è necessaria la mobilizzazione passiva dei soggetti che non possono farlo in modo autonomo: la capacità del caregiver, sia esso professionista (OSS) che operatore (badante) o parente,  di capire quali capacità residue ha il paziente e quali sono le sue potenzialità (riferendo poi il tutto al professionista responsabile del piano di cura) è di estrema importanza per programmare un piano di intervento mirato al singolo caso che deve prevedere, salvo controindicazioni cliniche, la ridistribuzione dei carichi tissutali attraverso la mobilizzazione e l’utilizzo di superfici adeguate (educazione terapeutica e sanitaria). Il cambio posturale va stabilito in base ad alcune variabili:

• Tolleranza dei tessuti
• Livello di abilità del paziente nel cambio posturale
• Livelli di attività (postura seduta, allettata…)
• Condizioni generali (psicologiche, cliniche..)
• Caratteristiche cutanee: presenza/assenza di lesioni
• Superficie di supporto utilizzata: se non è antidecubito, la frequenza del cambio deve essere maggiore.

Si consiglia di effettuare il cambio posturale ogni 2 ore, tenendo sempre conto delle variabili suddette e del comfort/condizioni del paziente. E’ necessario, onde evitare forze di stiramento e di frizione/scivolamento, utilizzare opportuni presidi, quali il trapezio o il sollevatore. Controllare sempre che non ci siano dispositivi medici (ad esempio, cateteri) che potrebbero interporsi tra la superficie di appoggio e la cute, creando di fatto delle LdP definite ‘da devices’. E’ bene inoltre controllare lo stato cutaneo alla ricerca di eventuali arrossamenti, per poter decidere di utilizzare, sulla zona colpita, creme o spray barriera o dispositivi/medicazioni antidecubito ed evitare di gravare il peso su di essa.

E’ controindicato l’utilizzo di dispositivi circolari (p.e. la ciambella), poiché possono aumentare il rischio di insorgenza di lesioni limitando l’irrorazione sanguigna nella zona di contatto, così come i velli sconsigliati per l’altezza ridotta, l’aumento della temperatura locale e per la facilità di contaminazione. Le superfici antidecubito nel soggetto allettato, devono avere un’altezza superiore ai 10cm ed è necessario alleviare il carico ai talloni con opportuni dispositivi o cuscini, mai guanti o sacche per la contenzione delle urine riempite di acqua perché determinano un blocco della circolazione ematica nella zona di contatto.

Oltre al cambio posturale, è necessario far riacquistare o cercare di migliorare il più possibile l’indipendenza attraverso un ciclo di riabilitazione studiato per il singolo soggetto.

Se il paziente è costretto a letto, la posizione deve essere periodicamente variata per ridurre la pressione esercitata dal peso sui punti di appoggio:

• La testata del letto dovrebbe essere rialzata leggermente; una posizione troppo alta, superiore ai 30°, potrebbe provocare uno scivolamento con conseguente danno cutaneo.
• Prevenzione: utilizzare materassi a schiuma o ad aria, adeguati al paziente, con un’altezza uguale o superiore ai 10cm nel caso di sovramaterassi, uguale o superiore ai 15/18cm in caso di materassi.
• La posizione deve essere valutata in base al quadro generale del paziente. In caso di posizione laterale, è bene utilizzare i 30° massimi per la testa, i cuscini vanno posti tra le gambe, mentre un cuscino dietro la schiena aiuta il soggetto a non caricare troppo sui trocanteri.
• In caso di soggetto completamente immobile in posizione supina, i cuscini devono essere posizionati sotto le gambe, dal polpaccio alla caviglia, per mantenere i talloni sollevati.

Se il paziente è in carrozzina o su sedia, deve essere ben posizionato rispettando l’allineamento del corpo, variando la posizione ogni ora:

• Molto utili sono i cuscini ad aria o in schiuma, valutando sempre quale dispositivo risulti più confortevole o clinicamente migliore per il singolo soggetto. Anche in questo caso, sono da evitare i cuscini a ciambella .
• I piedi devono appoggiare sul pavimento, altrimenti il soggetto tenderà a scivolare in avanti (fortemente raccomandato l’utilizzo di uno sgabello o poggiapiedi se non si tocca il pavimento).

Per evitare che le superfici risultino inefficaci da punto di vista preventivo e/o terapeutico, è necessario:

• Posizionare il minor strato possibile di lenzuola nelle zone di contatto
• Evitare l’uso di traverse assorbenti e pannolini, in modo da consentire l’affondamento massimo del paziente sulla superficie e favorire la distribuzione del carico e ridurre la pressione di contatto: nella scelta del materasso, sovramaterasso, cuscini, è di fondamentale importanza la consulenza dell’infermiere/medico specialista wound care, onde evitare l’utilizzo di dispositivi non idonei.
• Evitare di rimboccare le lenzuola sotto il materasso affinchè non si realizzi quello che viene definito ‘effetto amaca’, che annulla l’azione di ridistribuzione del corpo da parte della superficie di supporto, determinando una concentrazione della pressione sulle prominenze ossee (da: “le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche – Allegato 1: protocollo di trattamento delle LdP” – Commissione Regionale Dispositivi Medici, Regione Emilia Romagna 2016)