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Spesso i pazienti credono che l’iperuricemia (uricemia al di sopra del valore ritenuto normale di 6 mg/dl) sia sinonimo di gotta, solo una minima parte dei pazienti iperuricemici avrà un attrite gottosa o i calcoli renali, “ curare “ un valore di laboratorio com’è l’uricemia elevata, in assenza dei sintomi, non è corretto.
L’iperuricemia si riscontra frequentemente nell’ambito della Sindrome Metabolica, questa condizione è predisponente alle malattie cardiovascolari, in questo caso la terapia ipo uricemica è ancora controverso.
Cause dell’aumento dell’ac.urico è un eccessiva produzione ( genetica, malattie neoplastiche e terapia) una scarsa eliminazione (insuff. Renale), dieta ricca di purine, alcool, diuretici.
La gotta è caratterizzata da un artrite, generalmente mono articolare, ad esordio acuto. estremamente dolente, colpisce l’articolazione metatarso falange a del primo dito del piede (Podagra), caviglia o più raramente il ginocchio e altre articolazioni. In epoche successive, dopo alcuni episodi acuti, se non trattata può diventare sub acuta o cronica con depositi di tofi.
I tofi sono accumuli di cristalli dall’aspetto gessoso che si localizzano a livello peri articolare sottocutaneo o in altri sedi come i padiglioni auricolari, ormai vederli è rarissimo.
L’artrite è causata dalla precipitazione di cristalli di acido urico, che possiamo immaginare come fossero del vetro macinato, la presenza nell’articolazione causa infiammazione.
Perché si forma l’acido urico e perché è in eccesso in alcune persone, come precipita e causa infiammazione, porterebbe a descrivere dei processi fisiopatologici molto complessi.
La gotta è una malattia conosciuta sin dall’antichità, colpisce gli uomini sessualmente maturi, no i fanciulli, gli eunuchi e le donne prima della menopausa, così recitavano i vecchi testi medici.
Ai giorni nostri, non ci sono più gli eunuchi, ma ci sono altri pazienti gottosi, quelli affetti da insufficienza renale, con malattie ematologiche e in chemioterapia.
È risaputo che i grandi mangiatori, specie di carne sono più soggetti a contrarre la gotta, un tempo chiamata la malattia dei ricchi, perché solo i più abbienti potevano nutrirsi di carne.
È stata descritta una gotta scatenata da stress pre operatorio o pre matrimoniale.
L’attacco acuto insorge tipicamente durante la notte, il dolore è così intenso che nemmeno il peso del lenzuolo è sopportato, l’articolazione si gonfia, la cute si arrossa e il quadro clinico simula una infezione.
Come curare L’artrite gottosa?
La dieta priva o con minima quantità di purine ( non può essere mantenuta per lunghi periodi), riduce di 1 punto l’uricemia, esempio da 9 mg/dl andrà a 8 mg/dl., la dieta da sola, pur utile, non potrà far guarire la gotta.
Una uricemia alta, in assenza di artrite o calcolosi renale, in assenza altri fattori di rischio coronarico, non sempre va trattata farmacologica, qui la dieta diventa utile.
Le linee guida 2016 della EULAR (European League Against Rheumatism ) fanno il punto sul trattamento della gotta.
Possiamo suddividere le raccomandazioni in due sottogruppi.
Il primo sottogruppo riguarda i farmaci consigliati per il trattamento dell’attacco acuto di gotta e sono:
1) la colchicina
2) gli antinfiammatori non steroidei (FANS)
3) gli steroidi (per via orale o intrarticolare)
4) una combinazione dei precedenti
5) altri farmaci ad utilizzo specialistico.
Il secondo sottogruppo riguarda il trattamento di base dell’iperuricemia nei soggetti con frequenti episodi acuti. Lo scopo del trattamento è di mantenere l’uricemia al di sotto di 6 mg/dL., nei casi di forme gravi si dovrebbe mirare ad un target di uricemia inferiore a 5 mg/dL.
Come farmaco di prima scelta si raccomanda l’allopurinolo (inibitore della xantina ossidasi), il cui dosaggio dovrebbe essere personalizzato considerando la funzionalità renale del paziente.
Nel caso di inefficacia dell’allopurinolo sono consigliate le seguenti alternative:
1) febuxostat (inibitore della xantina ossidasi)
2) un farmaco uricosurico (probenecid, sulfinpirazone), ormai scarsamente utilizzati.
3) di casi resistenti l’associazione tra un inibitore della xantina ossidasi e allopurinolo.
Nei casi refrattari si può ricorrere al pegloticase a prescrizione specialistica, il farmaco agisce trasformando l’acido urico in allantoina che è molto più solubile e, quindi, precipita meno facilmente.
È opportuno iniziare la terapia ipouricemizzante a distanza di almeno 15-30 giorni dalla fase acuta, meglio sotto copertura della colchicina per evitare le riacutizzazioni durante la fase iniziale della terapia. La profilassi con colchicina dovrebbe durare circa sei mesi.
Per la verità uno studio randomizzato e controllato suggerisce che non vi sono differenze tra prescrizione immediata e ritardata di allopurinolo, ma l’interpretazione di questo dato richiede cautela per la scarsa numerosità del campione arruolato (solo 57 pazienti) .
Di seguito un breve articolo comparso sul BMJ on
Gli acidi urici (urati) dipendono dai geni, non dalla dieta
L’ereditarietà svolge un ruolo sostanzialmente maggiore rispetto alla dieta nel determinare i livelli di urati. Quasi il 25% nelle fluttuazioni dei livelli sierici di urati è infatti attribuibile a comuni varianti genetiche, mentre i profili nutrizionali ne spiegano meno dell’1%, come affermato da Tanya Major dell’università di Otago di Dunedin, autrice di uno studio condotto su 16.760 soggetti.
Questi dati mettono in discussione l’idea comune secondo cui l’iperuricemia sarebbe principalmente causata dalla dieta.
L’indagine è stata condotta su soggetti statunitensi clinicamente sani, e quindi non ai soggetti affetti da gotta.
Per quanto il presente studio non abbia incluso soggetti affetti da gotta, è improbabile che la causa degli elevati livelli di urati sierici nella popolazione studiata sia completamente diversa da quella nei soggetti affetti da gotta. Sussistono però evidenze del fatto che l’alcool e gli alimenti ricchi in purine possano scatenare attacchi di artrite gottosa in alcune persone, ma il presente studio non prende in esame quest’argomento, le ricerche sul modo in cui la variazione della dieta possa influenzare lo scatenamento dell’artrite sono scarse.
Secondo gli esperti, quindi, il presente studio nonostante tutto non ha prodotto evidenze a supporto di un cambiamento delle attuali linee guida che consigliano ai pazienti con gotta di evitare il consumo di alimenti ad alto rischio come bevande alcoliche, carne, pesce azzurro e bevande analcoliche zuccherate.
Quindi la dieta è consigliata per i soggetti gottosi, anche se una dieta con scarso apporto di purine porta ad una riduzione di solo 1 mg/dl dell’uricemia,
Nessuna evidenza quindi, che la dieta serva nel solo iperuricemico.
Da stigmatizzare anche l’uso improprio dei farmaci del trattamento della iperuricemia nella remota ipotesi di prevenire una artropatia gottosa acuta o in prevenzione primaria di eventi cardiovascolari. L’iperuricemia si inserisce in un “errore polimetabolico” frequente come fattore di rischio cardiovascolare.
I farmaci iperuricemici devono essere usati in prevenzione secondaria quando il paziente è stato colpito da gotta per evitare nuovi episodi artritici o presenta una calcolosi renale uratica.
Bmj online 2018
